Untersuchung zum Einfluss des Zeitpunktes der dilatativen Tracheotomie auf die Entwöhnbarkeit von der Beatmung bei herzchirurgischen Patienten

Abstract

Diese Arbeit beschäftigt sich mit einer retrospektiven Auswertung über den Einfluss des Zeitpunktes der Dilatationstracheotomie bei herzchirurgischen Patienten auf die Entwöhnung vom Respirator. Es wurde eine retrospektive Untersuchung auf der Intensivstation der Herzchirurgie am Universitätsklinikum Ulm im Zeitraum vom 01.01.2005 bis 29.04.2007 bei herzchirurgisch versorgten Patienten durchgeführt. Die Gesamtzahl aller operierten Patienten in diesem Zeitraum war 1266. Davon wurden 94 Patienten tracheotomiert. Es wurden 2 Gruppen untersucht, die einer Gruppe mit Frühtracheotomie (7. postoperativer Tag und früher) und einer Gruppe mit Spättracheotomie (8. postoperativer Tag und später) zugeordnet wurden. Es wurde festgestellt, dass Patienten mit EuroSCORE (European System for cardiac Operative Risk Evaluation)-Punktzahl 6 und mehr in der operierten und tracheotomierten Gruppe signifikant (p<0,001) auftraten. Ebenfalls wurden auch herzchirurgische Patienten mit COPD (Chronic obstructive pulmonary disease) signifikant häufiger (p<0,01) über eine Dilatationstracheotomie vom Respirator entwöhnt. Die biometrische Unterschiede in beiden tracheotomierten Gruppen, d.h. Frühtracheotomie vs. Spättracheotomie wie Alter, BMI (Body mass index), Geschlecht, sowie EuroSCORE und COPD-Verteilung waren allesamt nicht signifikant (p>0,05) und konnten miteinander verglichen werden. Des Weiteren wurde Einfluss des Zeitpunktes der Tracheotomie auf die Mortalität untersucht. Die Mortalität aufgrund einer Pneumonie bei der frühtracheotomierten Gruppe war signifikant niedriger (p<0,001). Die bakterielle Besiedelung des Trachealsekrets zum Zeitpunkt der Tracheotomie war ohne Berücksichtigung der Mortalitätsursache in beiden Gruppen (p>0,05) nicht signifikant. Unter Berücksichtigung der Mortalitätsursache fielen die Ergebnisse allerdings signifikant (p<0,05) aus. Hinsichtlich des Auftretens von pneumonischen Infiltraten zeigte sich, dass bei Berücksichtigung der Mortalitätsursache die frühtracheotomierte Gruppe signifikant (p<0,05) niedrigere Zahlen von pneumonischen Infiltraten aufwies. Die Beatmungszeit vom Zeitpunkt der Tracheotomie bis zur ersten Spontanatmungsphase und definitiven Dekanülierung war nicht signifikant (p>0,05). Allerdings war die Beatmungszeit von der Intubation beim Primäreingriff bis zur Spontanatmung über die Trachealkanüle und bis zur definitiven Dekanülierung signifikant niedriger. In dem von uns retrospektiv untersuchten Kollektiv profitierten Patienten mit Langzeitbeatmung von einer frühen Tracheotomie. Es ist anzunehmen, dass die Besiedelung vom Trachealsekret mit pathogenen Keimen zu einem unterschiedlichen Zeitpunkt stattfindet. Es scheint auch wichtig zu sein, eine Tracheotomie vor diesem Zeitpunkt durchzuführen, um eine VAP (ventilator associated pneumonia) zu reduzieren oder sogar zu vermeiden. Da es schwierig ist, diesen Zeitpunkt zu ermitteln, sollte bei gewissen Patienten mit erhöhtem EuroSCORE früher eine Tracheotomie erwogen werden. Diese Überlegung legt nahe, im individuellen Fall auch schon vor Ablauf der 7 Tage zu tracheotomieren. Es ist aber nicht immer zuverlässig abzuschätzen, ob ein Patient eine Langzeitbeatmung brauchen wird. Das würde bedeuten, dass konventionell entwöhnbare Patienten einer zwar gut etablierten und risikoarmen, aber dennoch invasiven Intervention unterzogen werden könnten. Dennoch zeigen unsere Ergebnisse, dass bei herzchirurgischen Patienten mit einer durch die Vorerkrankungen bestimmten erhöhten EuroSCORE-Punktzahl eine Indikation zur postoperativen Dilatationstracheotomie eher großzügiger gestellt werden soll, möglicherweise auch schon zu einem früheren Zeitpunkt. Den genauen Zeitpunkt zu einer Dilatationstracheotomie wird man allerdings in einer sorgfältigen Risiko-Nutzungs-Abwägung bestimmen müssen.