Monitoring minimaler Resterkrankung (MRD) bei der akuten myeloischen Leukämie (AML) mit NPM1 Mutation

Abstract

Das Monitoring der Minimalen Resterkrankung (MRD) mit Hilfe der „real-time“ quantitativen „reverse trascriptase polymerase chain reaction“ (RQ-PCR) ist zu einem wichtigen diagnostischen Mittel im Management von Patienten mit AML geworden. Im Rahmen der vorliegenden Arbeit wurde der prognostische Wert des MRD Monitorings bei Patienten mit AML mit einer NPM1 Mutation (NPM1mut) evaluiert. Hierzu wurde durch ein spezifisches Design von Primern und Sonden ein real-time RT-PCR-Assay zur Quantifizierung der häufigsten NPM1 Mutationen, A, B und D entwickelt. Insgesamt wurden 1682 Proben von 245 unter intensiver Behandlung stehender junger, erwachsener AML Patienten (16 bis 60 Jahre) mit NPM1mut untersucht. Des Weiteren untersuchten wir vergleichend 264 gepaarte Proben aus DNA und RNA um zu prüfen, welches Ausgangsmaterial eine höhere Sensitivität bzw. Aussagekraft erlaubt. Ein weiterer wichtiger Aspekt dieser Arbeit war es zu untersuchen, in wie weit auch Proben aus dem peripheren Blut anstelle von Knochenmark für ein aussagekräftiges MRD Monitoring verwendet werden können. Hierzu wurden weitere 410 Probenpaare (PB und KM) analysiert. Wir konnten zeigen, dass die NPM1mut Transkriptlevel als kontinuierliche Variable signifikant mit der Prognose assoziiert waren; dies zeigte sich für unterschiedlich untersuchte Therapiezeitpunkte. Darüber hinaus konnten wir zeigen, dass Patienten die nach der Doppelinduktionstherapie RQ-PCR negativ (kein NPM1mut Transkript nachweisbar) wurden, eine signifikant niedrigere CIR Rate von 6,5% nach 4 Jahren im Vergleich zu RQ-PCR positiven Patienten (53%, p<0,0001) aufwiesen. Dies wirkte sich signifikant auf das Gesamtüberleben aus (90% versus 51%; p<0,001). Nach Ende der Therapie lag die CIR Rate für RQ-PCR negative Patienten bei 15,7% versus 66,5% für RQPCR positive Patienten (p<0,0001). In der multivariaten Analyse nach Doppelinduktionstherapie und nach Therapieende waren höhere NPM1mut Transkriptlevel ein signifikanter Faktor für eine kürzere Remissionsdauer und eine schlechteres Gesamtüberleben. In der follow-up Periode konnten wir mit Hilfe unserer Analysen an 392 Proben einen Schwellenwert definieren (Transkriptlevel >200 NPM1mut/104ABL Kopien), der mit einer hohen Rezidivwahrscheinlichkeit assoziiert war. Weiterhin untersuchten wir vergleichend die NPM1mut Kopienzahl/Transkriptlevel in korrespondierenden DNA- und RNA-Proben zu verschiedenen Therapiezeitpunkten. Die NPM1mut Kopienzahl in DNA Proben und die Transkriptlevel in RNA Proben korrelierten hochsignifikant (r=0.454, 2α <0,001). Insgesamt waren die NPM1mut Transkriptlevel in den RNA Proben signifikant höher als die Kopienzahl in den DNA Proben. Klinisch besonders relevant war dieses Ergebnis für den Messzeitpunkt „Konsolidierung II“ an dem die NPM1mut Kopienzahl in der DNA negativ war und so den falschen Rückschluss zulassen könnte, dass sich diese Patienten in kompletter molekularer Remission befinden. Im Gegensatz dazu waren in der RNA deutlich erhöhte NPM1mut Transkriptlevel nachweisbar und zeigten somit das Vorliegen minimaler Resterkrankung an. Abschließend konnten wir zeigen, dass während der Therapie das MRD Monitoring aus dem KM aussagekräftigere Ergebnisse liefert. Unter bestimmten Voraussetzungen, die wir klar erarbeiten konnten, kann das MRD Monitoring in der follow-up Periode auch aus PB erfolgen. Zusammenfassend konnten wir in dieser Arbeit die Durchführbarkeit und die prognostische Relevanz des MRD Monitorings bei der NPM1mut AML klar aufzeigen. In zukünftigen klinischen Studien sollte untersucht werden, in wie weit das MRD Monitoring eine präemptive Therapie erlaubt wie z.B. die Durchführung einer alloSCT bei Vorliegen eines molekularen Rezidivs. Darüber hinaus können durch die Kinetik der NPM1mut Transkriptlevel schon sehr früh Therapieeffekte gemessen werden, was insbesondere für den Einsatz neuer Substanzen hoch interessant sein wird.