Vergleichende Untersuchung zu Änderungen im Gerinnungssystem bei verschiedenen Strategien aortokoronarer Bypassoperationen

Abstract

Die randomisierte prospektive Studie untersuchte drei Operationstechniken mit standardmäßiger Herz-Lungen-Maschine (HLM), minimierter extrakorporaler Zirkulation (MECC) und den Verzicht darauf (OPCAB), sowie zweier Gerinnungsmanagementverfahren mit der Activated Clotting Time (ACT) und einem individualisiertem Heparin-Management (HMS) bezüglich des Einflusses auf den Heparin- und Protaminverbrauch, auf verschiedene Marker der Gerinnung und klinische Ergebnisse. Insgesamt nahmen 120 Patienten, unterteilt in sechs Gruppen, an der Studie teil. Acht Patienten wurde bei der Auswertung der Gerinnungsparameter ausgeschlossen. Präoperativ konnten keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen erfasst werden. Zur Bestimmung der Gerinnungsaktivierung wurden folgende Gerinnungsparameter bestimmt: Thrombozyten, Faktor II, Faktor V, Faktor VIII, Faktor X, Antithrombin, Tissue Factor Pathway Inhibitor (TFPI), D-Dimere, Thrombin-Antithrombin-Komplex (TAT), Prothrombinfragment 1+2, International Normalized Ratio (INR) und aktivierte partielle Thromboplastinzeit (aPTT). Außerdem wurde direkt postoperativ eine Rotationsthrombelastometrie-Analyse (ROTEM) durchgeführt. Kein signifikanter Unterschied konnte beim Gesamtheparinverbrauch zwischen den Managementgruppen gezeigt werden. Es wurde signifikant mehr Protamin in der ACT-Gruppe verabreicht und es ergab sich ein höheres Protamin/Heparin-Verhältnis. Die postoperative ROTEM-Analyse zeigte eine Restheparinwirkung in der HMS-Gruppe, allerdings nur mit einer erhöhten aPTT und einem höheren Blutverlust in den ersten zwölf Stunden als Konsequenz. Nach 24 Stunden konnte kein signifikanter Unterschied beim Blutverlust mehr festgestellt werden, sodass das frühpostoperative Restheparin im weiteren Verlauf ohne relevante Folge blieb. Insgesamt stellte die ACT-Methode das sicherere Gerinnungsüberwachungsverfahren dar. Bezüglich des Vergleiches der Operationsmethoden zeigten sich in den HLM-Gruppen kurzzeitig perioperativ höhere Werte von D-Dimeren und TAT bei ansonsten vergleichbaren Werten anderer bestimmter Gerinnungsparameter. Dieser geringe Vorteil von OPCAB- und MECC-Gruppen ist am ehesten auf die Verwendung des Cellsavers zurückzuführen und nicht auf die Vermeidung der konventionellen HLM. Es resultierte daraus jedoch kein erhöhter Blutverlust oder Transfusionsbedarf in der Niedrigrisiko-Population dieser Studie.