Prognostische und prädiktive Bedeutung von Mutationen in NOTCH1 und FBXW7 in Zusammenhang mit dem CD20-Antikörper Ofatumumab

Abstract

Die chronische lymphatische Leukämie (CLL) ist die häufigste Leukämie der Erwachsenen in den Industrieländern. Dieses indolente Lymphom ist durch die klonale Akkumulation immuninkompetenter Cluster of Differentiation (CD)19- und CD20-positiver Lymphozyten im peripheren Blut gekennzeichnet. Durch die Einführung von Next-Generation-Sequencing (NGS) konnten in den letzten Jahren neue, mit der CLL bisher nicht assoziierte, Mutationen entdeckt werden. Die Mutation von FBXW7 gehört mit einer Häufigkeit von 2,5-4 % zu diesen Neuentdeckungen. Zudem ist eine der häufigsten unter den neu gefundenen Mutationen mit 4-18 % die Mutation des NOTCH1-Rezeptors. Sie wurde bisher meist mit einem klinisch ungünstigen Verlauf, einem verringerten progressionsfreien Überleben (PFS) und einem verringerten Gesamtüberleben (OS) assoziiert. In der CLL8-Studie der Deutschen-CLL-Studiengruppe konnte die NOTCH1-Mutation als prädikativer Faktor für einen verringerten Nutzen von Rituximab in Kombination mit Chemotherapie etabliert werden. In der Studie COMPLEMENT1 von GlaxoSmithKline erhielt, randomisiert kontrolliert, jeweils die Hälfte von 383 Patienten entweder eine Monotherapie mit Chlorambucil (Clb) oder eine Kombination aus Clb und Ofatumumab. Von diesen Studienpatienten wurde mittels NGS der NOTCH1- und der FBXW7-Mutationsstatus ermittelt. Die gefundenen Mutationen wurden anschließend mittels der Sequenzierung nach Sanger validiert und ein Vergleich von NGS und der Methode nach Sanger erstellt. Alle mittels NGS gefundenen Mutationen über einer Mutationsfraktionsgrenze von 5 % konnten mit der Sequenzierung nach Sanger bestätigt werden. In dieser Arbeit konnte gezeigt werden, dass das NGS der Sequenzierung nach Sanger in der Mutationsdetektion hinsichtlich der Spezifität mindestens ebenbürtig, bei Sensitivität von subklonalen Mutationen sogar überlegen ist und in diesem Bereich in Zukunft die neue Methode der Wahl sein wird. Weiterhin wurde das unterschiedliche Ansprechen der Patienten mit Wildtyp und der mutierten Patienten auf die in dieser Studie verwendete Therapie untersucht. Die ermittelte Mutationshäufigkeit von NOTCH1 betrug 15,1 % (58/383), davon waren 81 % (47/58) Hotspot-Mutationen. Die Mutationshäufigkeit von FBXW7 betrug 3,4 % (13/383). NOTCH1-Mutationen konnten mit weiblichem Geschlecht, Trisomie 12 (+12q), Deletion (del)13q, einer unmutierten schweren Kette des Immunglobulins, BIRC3-Mutation und POT1-Mutation assoziiert werden. Außerdem schlossen sich NOTCH1-Mutationen und SF3B1-Mutationen gegenseitig aus. Für FBXW7-Mutationen fanden sich, außer mit del17p und +12q, keine signifikanten Assoziationen. Die NOTCH1-Mutation korrelierte in der univariaten Analyse mit einem signifikant verkürzten PFS, nicht aber mit einem verkürzten OS. Allerdings beruht das verkürzte PFS ausschließlich auf dem Behandlungsarm mit Ofatumumab und Chlorambucil, während die NOTCH1-Mutation auf mit Chlorambucil behandelte Patienten keinen Einfluss hatte. Somit handelt es sich bei der NOTCH1-Mutation nicht um einen therapieunabhängigen prognostischen, sondern einen prädiktiven Marker, der mit der Therapie interagiert. Die FBXW7-Mutation zeigte keine signifikante Korrelation in der univariaten Analyse für PFS und OS. Weiterhin erwies sich, dass NOTCH1-Wildtyp-Patienten signifikant von der Kombination mit Ofatumumab profitierten, während bei NOTCH1-mutierten Patienten nur ein reduzierter Nutzen, welcher nicht signifikant war, beobachtet werden konnte. Bei NOTCH1-mutierten Patienten brachte die Kombination von Clb mit Ofatumumab also keinen signifikanten Vorteil gegenüber der Monotherapie mit Clb. Somit war es in dieser Arbeit möglich, die NOTCH1-Mutation als prädikativen Marker zu etablieren. Hierdurch konnte das Ergebnis der CLL8-Studie bestätigt werden. Darüber hinaus konnte herausgefunden werden, dass der prädiktive Effekt von NOTCH1-Mutationen nicht allein bei Verwendung des Typ1-CD20-Antikörpers Rituximab zu finden ist, sondern auch bei Ofatumumab, einem Typ1-CD20-Antikörper mit anderer Epitopbindungsstelle und etwas anderem Wirkmechanismus. Als Konsequenz aus diesen Ergebnissen empfiehlt sich die Bestimmung des NOTCH1-Mutationsstatus bei CLL-Patienten mit Therapieindikation. Bei Detektion einer Mutation sollten diese Patienten ähnlich wie Hochrisiko-Patienten mit neuen zielgerichteten Therapien oder Immunochemotherapien mit Typ2-CD20 Antikörpern behandelt werden.