Auswirkungen der Dilatation von Nierenarterienstenosen auf Blutdruck und Nierenfunktion - die Erfahrungen in Ulm

Abstract

In der vorliegenden Arbeit erfolgt eine retrospektive Analyse der zwischen 1991 und 2000 durch Perkutane Transluminale Angioplastie (PTA) in der Abteilung Kardiologie des Universitätsklinikums Ulm behandelten Patienten. Es handelte sich um 57 Patienten mit arterieller Hypertonie mit oder ohne Nierenfunktionsstörungen, bei denen angiographisch eine Nierenarterienstenose von mindesten 70 % nachgewiesen wurde. Die PTA wurde in transfemoraler Standardtechnik durchgeführt. Nur in einem Fall wurde bei mangelndem Erfolg zusätzlich die transbrachiale Technik versucht. Die Dilatation wurde als erfolgreich bezeichnet, wenn die Residualstenose weniger als 50 % betrug und wenn keine gravierenden Komplikationen bestanden. In manchen Fällen wurde aufgrund "elastischem Recoil", Dissektion oder bedeutender residualer Stenose ein Stent zusätzlich implantiert. Auch Restenosen im Verlauf wurden durch zusätzliche Stentimplantation behandelt. Von den 57 behandelten Patienten waren Daten von 49 verfügbar. Es handelte sich um 38 Männer und 11 Frauen. Das Alter lag im Median bei 65 Jahre (20 - 78 Jahre) und die durchschnittliche Nachbeobachtungszeit betrug 58 (+/- 39) Monate. In 47 Fällen konnte die PTA durchgeführt werden und in 14 Fällen (29 %) wurde zusätzlich ein Stent implantiert. Die PTA war erfolgreich in 44 Fällen (90 %). In 10 % war die Dilatation aufgrund anatomischer Gegebenheiten, subtotaler Stenose oder höhergradiger Komplikationen nicht erfolgreich. Die allgemeine Komplikationsrate aufgrund Dissektion, akuter Kontrastmittel-Nephropathie mit zum Teil vorübergehender Dialysepflichtigkeit betrug 12 %. Die 30-Tage-Mortalität lag bei 2 %, wobei keine sichere Korrelation mit der Intervention nachgewiesen werden konnte. Die allgemeine Mortalität im Langzeitverlauf betrug 18 %. Der Tod trat im Median nach 10 Monaten ein und hauptsächlich aufgrund kardiovaskulärer oder zerebrovaskulärer Ereignisse. Die Restenoserate trat im Median nach etwa 1 Jahr nach der PTA auf und betrug 18 %. In unserer Arbeit konnte die Effektivität der PTA in der Behandlung der renovaskulären Hypertonie gezeigt werden. In der Tat konnte in dem gesamten Patientenkollektiv nicht nur eine statistisch signifikante Senkung des Blutdrucks sowohl unmittelbar als auch im Langzeitverlauf beobachtet werden, sondern die Analyse der individuellen Patientenergebnisse zeigte auch mit 68 % Erfolgsrate ebenfalls ermutigende Resultate. Außerdem wurde auch ein Trend zur Einsparung von Antihypertensiva beobachtet. Dass die PTA zum Erhalt oder Verbesserung der Nierenfunktion führt, darauf könnten auch unsere Ergebnissen hindeuten. So wurde ein nephroprotektiver Effekt bei 79 % in dem Gesamtkollektiv sowie bei 63,5 % der Patienten mit bereits eingetretener Niereninsuffizienz beobachtet. Bei 3 Patienten normalisierte sich sogar die Nierenfunktion im Verlauf. 2 von 4 dialysepflichtigen Patienten mussten nicht mehr dialysiert werden. Patienten mit Niereninsuffizienz erreichten bereits im Median 6 Monate nach PTA ihren besten Kreatininwert und dieser war signifikant niedriger als vor der Intervention. Im gesamten Patientenkollektiv konnte aber zu keiner Zeit eine statistisch signifikante Senkung des Kreatininwertes nachgewiesen werden. Da der natürliche Verlauf der atherosklerotischen Nierenarterienstenose die Progression bis zum totalen Verschluss mit konsekutivem Nierenfunktionsverlust ist, sind die Verzögerung oder die Aufrechterhaltung der verbleibenden Nierenfunktion lohnende Ziele der PTA.