Aktive versus passive Therapie mit einer Bewegungsschiene in der Phase der postoperativen Rehabilitation nach Knietotalendoprothese - eine randomisierte kontrollierte Studie

Abstract

ZIELSTELLUNG Nach Implantation einer Knietotalendoprothese (Knie-TEP) sind passive Bewegungsschienen (CPM) mittlerweile fester Bestandteil für die postoperative Mobilisation. Die Effektivität der CPM ist trotz ihrer routinemäßigen Anwendung nach Knie-TEP nur bedingt nachgewiesen (Harvey et al. 2014). Mittels CPM kann zunächst die Beweglichkeit des Gelenks verbessert werden. Ein Training der funktionsrelevanten Muskulatur findet jedoch kaum statt. Da dies jedoch von erheblicher Bedeutung für die Wiederherstellung der Funktionalität ist, wurde die Schiene weiter entwickelt. So sind seit einigen Jahren nun auch aktive Bewegungsschienen (CAM) auf dem Markt. Der CAM wird durch die Anbahnung und Aktivierung der Muskulatur ein zusätzlicher positiver Effekt auf die Funktionsfähigkeit zugesprochen. Die Studienlage für die Bestätigung dieses Effektes ist aber noch sehr gering (Schemm et al. 2016). Vor diesem Hintergrund wurde ein Forschungsprojekt zur Prüfung einer Überlegenheit der CAM gegenüber der CPM durchgeführt. METHODEN In einem prospektiv randomisiert kontrollierten Studiendesign wurden 51 Patienten, welchen eine Knie-TEP implantiert wurde und die weitere Voraussetzungen (z.B. gute Deutschkenntnisse) für diese Untersuchung erfüllten, zwei Interventionsgruppen (CAM= 25, CPM= 26) zugewiesen. Das methodische Vorgehen basiert auf zwei Literaturreviews sowie einer Fragebogenerhebung zu den Einstellungsparametern der CPM, die im Vorfeld durchgeführt wurden. Die Intervention erstreckte sich vom zweiten postoperativen Tag (Akutbereich) bis zum Ende der stationären Rehabilitation (Rehabilitationsbereich). Die Anlage der CAM bzw. CPM fand im Akutbereich (Sana Kliniken Biberach und Laupheim) zweimal täglich und im Rehabilitationsbereich (Federseeklinik Bad Buchau) einmal täglich für 30 Minuten statt. Im Akutbereich wurde der Widerstand, gegen den bei der aktiven Therapie bewegt wurde, auf 2kg festgelegt. In der Rehabilitationsphase sollte dieser progredient gesteigert werden. Studienrelevante Parameter wurden präoperativ (T0), bei Aufnahme (T1) und Entlassung aus der Rehabilitationsklinik (T2) sowie drei Monate nach der Rehabilitation(T3) erhoben. Für die Feststellung einer mittelfristigen Überlegenheit (bei Ende der Rehabilitation) wurden Schmerz, Beinumfang, Temperatur, Bewegungsumfang, Palpations- und Inspektionsbefund, Kraft und Beweglichkeit erfasst. Für eine langfristige Überlegenheit (drei Monate nach Rehabilitation) wurde die somatische und psychische Gesundheit anhand des WOMAC- und IRES-Fragebogens erhoben. Die statistische Auswertung erfolgte mittels deskriptiverAnalysen. Ferner erfolgten univariate Vergleiche der Interventionsgruppen (CAM vs. CPM). Unterschiede wurden mittels Chi²-Test bzw. Wilcoxon-Rangsummen-Test auf statistische Signifikanz geprüft. ERGEBNISSE Die Gruppen „CAM“ und „CPM“ unterschieden sich nicht signifikant bei den Merkmalen Geschlecht, Body-Maß-Index, Alter und Begleiterkrankungen. Die Anlage der Bewegungsschiene fand durchschnittlich an 17 Tagen (CAM) bzw. 18 Tagen (CPM) statt und die Widerstandssteigerung erfolgte während der Rehabilitation bei 44% der CAM-Patienten. Eine mittelfristige Überlegenheit der CAM gegenüber der CPM zeigte sich bei den Outcomes Beinumfang und Schwellung. So reduzierte sich von der Aufnahme bis zur Entlassung aus der Rehabilitation bei Patienten der CAM-Gruppe der Beinumfang um 3,0 cm und bei Patienten der CPM-Gruppe lediglich um 1,8 cm (p< 0,0001). Demgemäß ergaben sich in der CAM-Gruppe bei Entlassung aus der Rehabilitationsklinik signifikant bessere Werte bei der Schwellung als in der CPM Gruppe (CAM= 16 vs. CPM= 23; p= 0,05). Für die weiteren mittelfristigen Outcomes Kraft, Beweglichkeit, Bewegungsumfang, Temperatur und Schmerz konnte keine Überlegenheit der CAM nachgewiesen werden. Die somatische und psychische Gesundheit drei Monate nach der Rehabilitation unterschied sich nicht signifikant zwischen den beiden Interventionsgruppen, d.h. es konnte keine langfristige Überlegenheit der CAM gegenüber der CPM nachgewiesen werden. FAZIT Diskussion Die hinsichtlich Beinumfang und Schwellung festgestellte fehlende Überlegenheit der CAM gegenüber der CPM zeigte sich auch in vergleichbaren Studien (Mau-Moeller et al. 2014, Scheidhauer et al. 2003). In dieser Studie war eine Überlegenheit bzgl. weiterer Parameter gegebenenfalls deshalb nicht nachweisbar, da in der CAM-Gruppe während der Rehabilitation oft keine Widerstandssteigerung erfolgte. Somit wurde kein adäquater Trainingsreiz für Anpassungen der funktionsrelevanten Muskulatur gesetzt und es konnte keine Verbesserung der Funktionsfähigkeit z.B. hinsichtlich Bewegungsumfang und Kraft erzielt werden. Die signifikante Reduktion der Schwellung deutet darauf hin, dass durch den Einsatz der CAM lediglich eine Aktivierung der Muskel-Gelenkpumpe erreicht werden konnte. Schlussfolgerung Nach aktuellem Forschungsstand gibt es keine Hinweise darauf, dass die CAM in der postoperativen Rehabilitationsphase nach Knie-TEP der CPM überlegen ist. Allerdings ist aufgrund methodischer Limitationen der bisherigen Studien weitere Forschung notwendig. Hierbei sollte nicht nur eine höhere Fallzahl angestrebt werden, sondern auch die optimale Einstellung der CAM betrachtet werden, um einen individuell optimalen Trainingsreiz zu setzen. Zeigt sich in weiteren Studien eine Gleichwertigkeit von CAM und CPM, wäre die Akzeptanz seitens der Patienten zu untersuchen, d.h. ob ggf. bei der CAM eine höhere Zufriedenheit bzw. Motivation durch die zusätzliche aktive Trainingsfunktion vorliegt.