Untersuchung der Wirkung von Pioglitazon auf die Gefäßwanddicke der Arteria carotis bei nicht-diabetischen Patienten mit gesicherter Arteriosklerose

Abstract

In Deutschland gehören Herz-Kreislauf-Erkrankungen mit über 38 % zu den häufigsten Todesursachen. Hauptverantwortlich hierfür ist unter anderem die Arteriosklerose. Die Intima-Media-Dicke (IMT) der A. carotis communis ist bekannt als Marker für atherosklerotische Veränderungen. Die Chronifizierung und auch Folgeschäden bei Erkrankung zu verhindern, ist einer der medikamentösen Ansatzpunkte von Pioglitazon. Pioglitazon ist ein orales Antidiabetikum bei Typ 2 Diabetes mellitus. Es ist ein Insulin- Sensitizer zur Zweit- oder Drittlinien-Therapie. Spezifische Kernrezeptoren (Peroxisome Proliferator Activated Receptor, PPAR) werden über Pioglitazon aktiviert. Als Ligand am PPAR-gamma reguliert es den Glukose- und Lipidstoffwechsel. Als Agonist am PPAR-alpha beeinflusst es die Genexpression des Lipidstoffwechsels und hemmt so die Inflammation sowie die Atherogenese. Es verbessert die diabetische Dyslipidämie über eine Reduktion der Triglyceride sowie eine Erhöhung der HDL-(High Density Lipoprotein) Cholesterin-Werte und verkleinert die IMT. Die A. carotis kann mittels digitaler Subtraktionsangiographie, CT-Angiographie, Sonographie oder Magnetresonanztomographie (MRT) dargestellt werden. In unserer Studie erfolgten nach einer routinemäßigen Time-of-Flight Angiographie zur Darstellung des Gefäßverlaufs mit Zentrierung auf den Carotisbulbus T1-, T2- und PD-gewichtete Black-Blood-Turbo-Spin-Echo-Sequenzen mit einem 1,5 Tesla MRT für die Darstellung der Gefäßwand. Untersucht wurden die Größen Fläche, maximale Dicke und mittlere Dicke der Gefäßwand. Die MRT-Bilder wurden winkelabhängig in drei verschiedene Qualitäten eingeteilt: bei der sich die Gefäßwand über 360 Grad komplett gut, sich nur bestimmte Winkelbereiche oder sich keine Winkelbereiche darstellten. In dieser randomisierten, Placebo-kontrollierten, doppelblinden Studie wurden 50 Patienten mit einer als Arteriosklerose definierten Gefäßerkrankung eingeschlossen. Es wurde ein Diabetes mellitus und deren Vorformen ausgeschlossen. Die Patienten erhielten über 24 Monate 45 mg Pioglitazon als Add-on-Therapie. Initial, nach zwölf Monaten und nach 24 Monaten folgten Bildgebungen mittels MRT der A. carotis an drei definierten Stellen auf jeder Körperseite sowie klinische Untersuchungen und Blutentnahmen mit Stoffwechselparametern, auf die Pioglitazon einen Einfluss haben kann. Pioglitazon verursachte im Verlauf keine signifikanten Veränderungen bei den Vitalparametern, im Glukosestoffwechsel, im Lipidstoffwechsel oder bei anderen Laborparametern wie Nieren-, Leberwerte oder Gesamt-Creatinkinase. In der Pioglitazon-Gruppe zeigten die MRT-Messungen die Tendenz, dass die Fläche, die maximale Dicke und die mittlere Dicke der Gefäßwand in der winkelunabhängigen Auswertungen über 24 Monate eher zunahmen. Die Zunahme betrug im Maximum +0,84 mm2 bei der Fläche, +0,06 mm bei der maximalen Dicke und +0,04 mm bei der mittleren Dicke. Nur die mittlere Dicke der Gefäßwand in der winkelabhängigen Auswertung nahm ab (Maximum −0,09 mm). Alle Unterschiede waren nicht signifikant. In Studien mit diabetischen Patienten zeigte Pioglitazon eine Verbesserung der diabetischen Dyslipidämie über eine Reduktion der Triglyceride sowie Erhöhung der HDL-Cholesterin-Werte. In unserer Studie mit nicht-diabetischen Patienten zeigten sich keine signifikanten positiven Veränderungen auf den Glukose- oder Lipidstoffwechsel. Es ist also nicht eindeutig zu sagen, ob Pioglitazon eine diabetische Dyslipidämie braucht, um den Lipidstoffwechsel bzw. eine diabetische Stoffwechsellage, um den Glukosestoffwechsel positiv zu beeinflussen. Andere Studien mit diabetischen Patienten zeigen die Reduktion der IMT der A. carotis communis unter Pioglitazon um −0,001 bis −0,084 mm. Gemessen wurde in diesen Studien mittels Ultraschall. Die Gefäßdicke im MRT ist nicht mit der IMT im Ultraschall gleich zu setzen. Während man im Ultraschall die Dicke der Intima und Media misst, beinhaltet die Gefäßdicke im MRT zusätzlich die Adventitia. In unserer Studie zeigten sich keine signifikanten Veränderungen der Gefäßwand. Andere Studien zeigten, dass unter anderem die Abnahme der IMT der A. carotis abhängig von einer verbesserten Glukose-Kontrolle bei Typ 2 Diabetikern unter Pioglitazon ist. Es lässt sich nicht beurteilen, ob Pioglitazon eine Wirkung auf die Dicke der Gefäßwand bei nicht-diabetischen Patienten haben muss. Eine Bildgebung der Arteriosklerose ist mittels MRT mit einer Auflösung von 0,45 x 0,45 x 2 mm3 aktuell möglich. Zum Screening von asymptomatischen Patienten sollten Ultraschall- und MRT-Messungen der A. carotis im klinischen Alltag kombiniert werden.