Die Einführung des da Vinci Xi Operationsroboters in der Viszeralchirurgie des Bundeswehrkrankenhauses Ulm : eine retrospektive Analyse von Implementierung und Operationsergebnissen

Abstract

Ziel der Arbeit war die Auswertung der Ergebnisse von insgesamt 147 roboterassistierten Rektumresektionen, Cholezystektomien und Sigmaresektionen, welche mit dem da Vinci Xi Operationsroboter von zwei Operateuren durchgeführt wurden. Dieser wurde mit speziellen Neuerungen für einen verbesserten Einsatz in der Viszeralchirurgie ausgestattet. In der Untersuchung sollte beantwortet werden, welche Resultate mit dem neuen Operationsverfahren hinsichtlich vorher festgelegter Zielgrößen erzielt werden konnten. Der Fokus lag dabei auf deren Entwicklung im Verlauf sowie Identifikation möglicher Einflussfaktoren, um die Möglichkeit eines Einsatzes in der Viszeralchirurgie zu bewerten. Hierfür wurden Lernkurven erstellt und Korrelationen berechnet. Für jedes Operationsverfahren konnte mit zunehmender OP-Erfahrung eine signifikante Abnahme der Operationszeit in der zweiten Hälfte der untersuchten Zeiträume nachgewiesen werden. Bei Cholezystektomien konnte anhand der Lernkurve von Operateur 0 ein deutlicher Abfall der Operationszeit mit Plateaubildung nach 30 Operationen nachvollzogen werden. Die Operationszeit bei Sigmaresektionen zeigte sich bei 26 Fällen kontinuierlich fallend, sodass die Lernkurve hier als noch nicht abgeschlossen betrachtet werden kann. Kam es bei Cholezystektomien zu einer Konversion in eine offene Operation, so zeigte sich die Operationszeit signifikant verlängert (152,5 vs. 69,4 Minuten, p=0,022). Eine Verkürzung der Operationszeit konnte nur bei im oberen Rektumdrittel lokalisierten Rektumkarzinomen gegenüber im mittleren Drittel sitzenden Karzinomen beobachtet werden (178,67 vs. 292,6 Minuten, p=0,028). Auch die Dockingzeit fiel bei allen Operationen im Verlauf signifikant ab, was auf eine zunehmende Erfahrung und Routine im Umgang mit dem Verfahren zurückgeführt werden kann. Die Lernkurve für die Dockingzeit zeigte bei Sigmaresektionen eine Stabilisierung der Dockingzeit nach 10 Fällen mit Plateaubildung und weiterem Abfall nach 30 Fällen. Bei Cholezystektomien konnte dies nicht nachvollzogen werden, hier war der generelle Abfall auf anfangs vereinzelt deutliche höhere Dockingzeiten zurückzuführen. Die Raten an postoperativen Komplikationen bei Cholezystektomien und Sigmaresektionen lagen mit 8,4% beziehungsweise 10,6% im Bereich der verfügbaren Literatur. Bei Rektumresektionen zeigte sich mit 35,7% eine erhöhte Komplikationsrate bei deutlich erhöhter Rate an Major-Komplikationen, was auf die geringe Fallzahl und damit verbundene Lernkurve zurückgeführt werden kann. Die Einteilung der Komplikationen nach Clavien-Dindo erlaubte hier eine gute Differenzierung der Schwere der Komplikationen. Bei Cholezystektomien konnte gezeigt werden, dass Diabetiker signifikant häufiger von Komplikationen betroffen waren als Nichtdiabetiker. Die Dauer des postoperativen Krankenhausaufenthalts lag bei allen Operationsverfahren über den Werten in der Literatur, was vor allem am geringeren Kostendruck im Bundeswehrkrankenhaus Ulm lag. Der postoperative Schmerzverlauf bei Cholezystektomien zeigte, dass die Patienten statistisch bereits deutlich vor Entlassung nahezu schmerzfrei waren, sodass dies nicht der Grund für einen längeren Aufenthalt sein konnte. Bei Rektumresektionen muss die Dauer des Aufenthalts insbesondere auf die erhöhte Komplikationsrate zurückgeführt werden. Auch für die anderen Verfahren gilt, dass das Auftreten von Komplikationen die Dauer des Aufenthalts signifikant verlängerte. Weiterhin konnte bei Cholezystektomien gezeigt werden, dass bei Konversionen in ein offenes OP-Verfahren der Krankenhausaufenthalt signifikant verlängert war. Zudem scheinen OP-spezifische Faktoren für die Dauer des Aufenthalts eine Rolle zu spielen, bei Rektumresektionen die Lokalisation des Tumors und bei Sigmaresektionen die perforierte beziehungsweise gedeckt perforierte Divertikulitis. Die Konversionsrate in eine offene Operation betrug 7,1% bei Rektumresektionen und 2,1% bei Cholezystektomien. Die Werte liegen im oberen Bereich im Vergleich mit der Literatur, insgesamt wurde jedoch nur selten konvertiert, die Gründe hierfür waren hauptsächlich intraoperative Komplikationen. Im Falle der Sigmaresektionen musste nicht konvertiert werden. Der Einsatz des da Vinci Xi Operationsroboters für Cholezystektomien und Sigmaresektionen ist effektiv und sicher bei akzeptablen Komplikations- und Konversionsraten. In Bezug auf die Rektumresektionen sollten weitere Fälle ausgewertet werden, da die erhöhte Komplikationsrate am ehesten durch die anfängliche Überwindung einer Lernkurve bedingt ist. Grundsätzlich sind weitere prospektive randomisierte kontrollierte Studien erforderlich, welche die roboterassistierten Operationen mit den konventionellen vergleichen, um Aussagen bezüglich Unter- oder Überlegenheit eines Verfahrens zu treffen.