Neue Verfahren in der interventionellen Endoskopie : Vom Prototypen zur klinischen Evaluation

Abstract

Die vorliegende Promotionsschrift beschäftigt sich mit zwei Erweiterungen herkömmlicher Techniken der interventionellen Endoskopie: der Bougierung gutartiger Ösophagusstenosen und der Resektion gastrointestinaler Läsionen mittels endoskopischer Mukosaresektion und endoskopischer Submukosadissektion. Nichtmaligne Stenosen im Ösophagus werden herkömmlicherweise entweder mit Savary-Bougies oder Through-the-scope (TTS) Ballons dilatiert. Diese Standardprozeduren verzeichnen zwar therapeutisch gute Erfolge im Hinblick auf das Symptom der Schluckbeschwerden, sind jedoch in ihrer Handhabung eingeschränkt. Das Fehlen von entweder optischem (bei den blind eingeführten Savary-Bougies) oder haptischem Feedback (bei den TTS Ballons) schöpft das volle Potential einer erfolgreichen Dilatation nicht aus. Um die Vorteile der bereits vorhandenen Bougierungstechniken zu vereinen, wurde mit einem 3D-Drucker aus durchsichtigem Polylactid-Filament eine konisch geformte Aufsatzkappe auf Standardendoskope entwickelt. Eine Weiterentwicklung der Kappe ist aus transparentem Kunststoff gefertigt. Die Bougierung erfolgt durch das Vorschieben der Einheit aus Endoskop und BougieCap über die Stenose. Die Dilatation mithilfe der BougieCap wurde in einer prospektiven, multizentrischen Studie evaluiert. Primärer Endpunkt der Studie war die erfolgreiche Dilatation von benignen Ösophagusstenosen. Sekundärer Endpunkt war die Veränderung der Dysphagiesymptome in einem 14-tägigen Follow-up anhand des Dysphagia Handicap Index (DHI). 50 Patientinnen und Patienten mit benignen ösophagealen Stenosen wurden eingeschlossen. Die endoskopische Bougierung mit der Kappe war in 96% erfolgreich. In 2 Fällen versagte die Dilatation aufgrund eines zu hohen Widerstands des stenosierten Gewebes und folglichem Aufstauchen des Endoskops vor der Striktur. Die dysphagischen Symptome verringerten sich signifikant nach der Dilatation (59,0 Punkte auf dem DHI prä-interventionell zu 28,6 Punkten nach dem 14-tägigen Follow-up; p<0,001). Als Minorkomplikationen wurde ein Verlust der BougieCap in 2 Fällen beim Rückzug des Endoskops angegeben. In einem Fall traten während der Intervention tiefere mukosale Einrisse auf, jedoch wurden keine schweren Komplikationen verzeichnet. Zusammenfassend konnten sowohl der primäre als auch der sekundäre Endpunkt der Studie erfüllt werden. Die endoskopische Therapie benigner Stenosen mit der BougieCap ermöglicht also eine direkte visuelle Kontrolle der Prozedur sowie ein haptisches Feedback über die Einheit aus Endoskop und Kappe. Die BougieCap scheint eine vielversprechende Methode zur Bougierung zu sein, jedoch sind natürlich weitere Studien zur klinischen Evaluation und zum Vergleich mit herkömmlichen Techniken notwendig. Zur en-bloc Abtragung großer und flacher Läsionen im Gastrointestinaltrakt stehen zwei verschiedene endoskopische Entfernungstechniken zur Verfügung: die endoskopische Mukosaresektion und die endoskopische Submukosadissektion. Beide Techniken sind in der Ausschöpfung ihres vollen Potentials durch das Vorhandensein von nur einem singulären Arbeitskanal limitiert. Um bimanuelles Arbeiten zu ermöglichen und womöglich das Resektionsergebnis herausfordernder Läsionen zu verbessern, wurde ein neuartiger zusätzlicher Arbeitskanal (additional working channel, AWC) als Aufsatz auf Endoskope entwickelt. Durch sein Lumen kann ein zweites endoskopisches Instrument zur Geweberetraktion hindurch eingeführt werden. Ein Prototyp des zusätzlichen Arbeitskanals wurde ex-vivo an einem Schweinemagen getestet. Mit einer Weiterentwicklung des AWC wurde eine Analyse von 8 nicht-konsekutiven Fällen durchgeführt. Es wurden 4 EMR- und 4 ESD-Interventionen im oberen beziehungsweise unteren Gastrointestinaltrakt (GIT) betrachtet, die alle erfolgreich verliefen. Eine histologisch nachgewiesene R0- Resektion konnte in allen 4 mit ESD und 2 der mit EMR therapierten Fällen erreicht werden. 2 weitere Läsionen wurden mit piece-meal EMR-Technik entfernt und ergaben damit histopathologisch einen Rx-Status. Der externe AWC ermöglicht also eine Resektion großer Läsionen im oberen und unteren GIT. Vorteilhaft ist die Anpassbarkeit von EMR- und ESD-Interventionen an schwer zu resezierende Areale und das bimanuelle Arbeiten. Die frei wählbare Position des AWC und der im Vergleich zum Doppelkanalendoskop vergrößerte Abstand zum herkömmlichen Arbeitskanal im Endoskop scheint das Zusammenspiel der Instrumente im Darmlumen zu verbessern. Interessant ist hierbei, dass die hohen Investitionskosten eines mehrlumigen Endoskops bei gleichzeitig hoher Effizienz durch den AWC eingespart werden könnten. Um diese Ergebnisse weiterhin zu validieren, sind vergleichende klinische Studien mit größeren Kollektiven notwendig.