Salicylat-Intoleranz: Verlaufskontrolle bei adaptiver Desaktiverung

Abstract

Die Intoleranzreaktion gegenüber Salicylaten (als pflanzlicher Nahrungsbestandteil sowie aus der Gruppe der nicht-steroidalen Antirheumatika) führt zu verschiedenen Krankheitssymptomen, welche sich in der vollen Ausprägung aus einer Trias mit Polyposis nasi, Asthma bronchiale und Urtikaria zusammensetzen. Dieser Symptomkomplex wird mit dem Begriff der Samter Trias belegt oder aktuell immer häufiger als AERD (aspirin-exacerbated respiratory disease) bezeichnet. Zu Grunde liegt eine nicht-immunologische Dysbalance des Arachidonsäure-Eicosanoid-Stoffwechsels zu Gunsten der Leukotrien-Überexpression nach Blockierung des zyklischen Syntheseweges durch Cyclooxygenase-Hemmern. Die bislang einzige kausale Therapiemöglichkeit stellt die adaptive Desaktivierungstherapie dar. Bei dieser Therapie wird unter langsamer Aufdosierung von ASS mit anschließender regelmäßiger, täglicher Einnahme des ASS eine Refraktärphase und somit eine Symptomreduktion erreicht. Bis heute gibt es kaum Daten zur Krankheitsentwicklung unter diesem Therapieverfahren. In einer bislang weltweit nicht erreichten Guppengröße wurden 204 Patienten mit dem Verdacht oder Nachweis einer AERD der Abteilung HNO des Bundeswehrkrankenhauses Ulm von 2007 bis 2012 systematisch im Sinne einer Longitudinalstudie untersucht. Grundlage für die Einleitung einer adaptiven Desaktivierung ist der Nachweis einer Hypersensitivitätsreaktion, der im Rahmen einer systemischen Provokation erhoben wird. Ausgehend von den Ergebnissen der Spirometrie wird die systemische Provokation nach vorheriger schriftlicher Einverständniserklärung von Seiten des Patienten durchgeführt. Zunächst erfolgt bei allen Patienten eine intravenöse Provokation mit ASS, um die jeweilige individuelle höchste Organschwelle zu diagnostizieren. Die intravenöse Provokation zeigt im Vergleich zu anderen Provokationsarten eine hervorragende Steuerungsmöglichkeit mit Minimierung der Risiken und Optimierung der individuell zugeschnittenen Therapie. Davon zeigen 132 Patienten in der Provokation mit ASS eine Sofortreaktion innerhalb von 2h nach Provokation, 72 zeigen keine sofortige Reaktion. Die höchste ermittelte jeweilige Organschwelle wurde als Erhaltungsdosierung festgelegt. Dabei fanden sich Dosierungen zwischen 100 und 500mg. Patienten ohne Sofortreaktion haben im Regelfall eine verzögerte Reaktion auf die ASS-Provokation und erhalten daher eine low-dose Dauermedikation mit 100mg täglich. Im Anschluss erfolgt in fest definierten Nachbeobachtungsintervallen die Nachuntersuchung dieser Patienten. In der Verlaufskontrolle zeigt sich ein über 24 Monate deutlich positiv ziehender Trend bei den Patienten in beiden Gruppen. Der Großteil der Patienten mit Sofortreaktion zeigt im Verlauf eine deutliche Verbesserung und einen guten klinischen Zustand im Verlauf der Desaktivierungstherapie. Teilweise sind bis zu einem Viertel der Patienten beschwerdefrei. In der Zusammenschau der aktuellen Publikationen zu dieser Thematik, spiegeln sich auch hier ähnliche Therapieergebnisse an kleineren Patientenkollektiven wider. Patienten ohne Sofortreaktion, unsere „low-dose Nachbeobachtungsgruppe“ profitieren in der Zusammenschau über zwei Jahre in einem Drittel bis fast die Hälfte der Fälle, die teilweise ebenfalls bis zur Beschwerdefreiheit reicht. Ungefähr die Hälfte der Patienten haben einen gleichbleibenden klinischen Verlauf. In einem weiteren Schritt lässt sich ebenfalls die Symptomatik vor Therapie und zum Ende des Nachbeobachtungszeitraums bei beiden Patientengruppen vergleichen. Patienten ohne erfasste Symptome sowie mittlerweile beschwerdefreie Patienten erhalten keinen Einzug in die Statistik. Auch hier zeigt sich bei den meisten Symptomen ein Rückgang im Vergleich der Klinik vor Provokation und nach adaptiver Desaktivierungstherapie. Insgesamt ist die Desaktivierungstherapie mit vorausgehender systemischer Provokation die einzige Therapieform mit sehr guten Verbesserungsraten und einer guten Wahrscheinlichkeit für einer Rezidivprophylaxe der Polyposis. Durch die Protect-Formulierung und den Magenschutz zeigen sich im Vergleich zu früheren Daten verbesserte Verträglichkeit. Die organspezifische Schwellenbestimmung mittels der in unserer Klinik initiierten intravenösen Provokation mit ASS ergibt individuelle Erhaltungsdosierungen, so dass eine noch gezieltere Therapie ermöglicht und eine pauschale, teilweise überhöhte und damit kontraproduktive, Erhaltungsdosierung vermieden wird.