Verlauf und Outcome der Anwendung von permissiver Hyperkapnie bei immunsupprimierten Kindern mit Atemversagen.

Abstract

Permissive Hyperkapnie im Rahmen der lungenprotektiven Beatmung wird seit 08.November 2003 bei Kindern mit Immundefekt, onkologischer Grunderkrankung oder bei Zustand nach Stammzelltransplantation bei schwerem ARDS auf der pädiatrischen Intensivstation des Universitätsklinikums Ulm angewendet. Hierbei sollen niedrige Tidalvolumina, hohe Beatmungsfrequenzen und begrenzte inspiratorische Spitzendrücke unter Inkaufnahme von moderater bis extremer Hyperkapnie zu einer Reduktion der Lungenschädigung führen. In dieser Studie wurde untersucht, ob die Mortalität mit dieser Beatmungsstrategie gesenkt werden konnte und wie sich die Aufenthaltsdauer veränderte. Des Weiteren wurde der klinische Verlauf sowie das Outcome der hyperkapnisch beatmeten Kinder analysiert. In dieser retrospektiven Kohortenstudie wurde eine Interventionskohorte (n=101) von Kindern mit Immundefekt, onkologischer Grunderkrankung oder bei Zustand nach Stammzelltransplantation nach Einführung des Konzeptes der permissiven Hyperkapnie mit einer historischen Kontrollgruppe (n=101) bezüglich Mortalität und Beatmungsdauer verglichen. Es wurden aus den 2 Zeiträumen sowohl alle Kinder, die auf die pädiatrische Intensivstation (PICU) aufgenommen wurden, alle beatmeten Kinder (n= 57 vs. n= 47) und Kinder, die mindestens fünf Tage (n= 42 vs. n= 25) beatmet wurden verglichen. Außerdem wurde die Subkohorte „Hyperkapnie“ (n=38), Kinder bei denen ein pCO2 Zielbereich von 60-140mmHg akzeptiert wurde, in Bezug auf klinischen Verlauf (Beatmungsparametern, Blutgase, Komplikationen) analysiert. Interventionskohorte und historische Kohorte waren in Bezug auf Alter, Grunderkrankung, Prism III Score und Parameter des Gasaustausch ähnlich. Die PICU Überlebensrate aller Kinder betrug für die gesamt Interventionskohorte 64,4% (65/101) vs. 54,5% (55/101) für die historische Kontrollgruppe (p=0,224). Die Überlebensrate aller Beatmeten betrug 43,9% (25/57) im Interventionszeitraum vs. 31,9% (15/47) im historischen Zeitraum (p=0,04); Bei Beatmung >5 Tage betrug die Überlebensrate 42,9% (18/42) vs. 32,0% (8/25) in der Kontrollgruppe (p=0,168). Die Aufenthaltsdauer für die gesamte Interventionskohorte betrug 5,0 (1,0; 18,0) Tage vs. 5,0 (1,0; 12,0) Tage für die historische Kontrollgruppe (p=0,765). Die Beatmungsdauer war in der Interventionskohorte länger als in der historischen Kohorte 9,0 (4,0; 20,3) Tage vs. 5,0 (4,3; 15,8) Tage (p=0,034). Die Subkohorte „Hyperkapnie“ (n=38, Alter 4,3 (0,6; 9,9) Jahre) wurde unter Inkaufnahme von permissiver Hyperkapnie für 12,5 (7,0; 26,8) Tage beatmet und hatte eine Überlebensrate von 39,5% (15/38). Die maximalen pCO2-Werte erreichten 108,3 (90; 134) mmHg. Aufgrund einer raschen metabolischen Kompensation kam es in der Regel nicht zur respiratorischen Azidose. Komplikationen wie Nierenversagen, kardiale Funktionsstörung, pulmonale Hypertension wurden bei einzelnen Patienten beobachtet, das Auftreten erschien aber selten und nicht sicher mit der permissiven Hyperkapnie assoziiert. Es wurde kein Fall von Hirnödem oder Lungenblutung beobachtet. Diese Studie zeigt, dass Beatmung unter Inkaufnahme moderater bis extremer Hyperkapnie durchführbar ist und in unserem Kollektiv mit einer signifikanten Reduktion der Mortalität bei den Beatmeten der Interventionskohorte im Vergleich mit eine historischen Kohorte vor Einführung des Konzeptes der pemissiven Hyperkapnie assoziiert ist. Aufgrund der positiven Ergebnisse kann dieses Konzept als experimentelle Therapie bei den kränksten Patienten mit Atemversagen und einer Grunderkrankung mit Immundefekt, onkologischer Grunderkrankung oder bei Zustand nach Stammzelltransplantation als Heilversuch angewendet werden. Randomisierte Studien sind dringend notwendig, um den positiven Einfluss dieser Beatmungsstrategie auf den klinischen Verlauf und das Outcome zu beweisen.