Langzeiteffekte von Methylphenidat auf das kardiovaskuläre System bei Kindern mit Aufmerksamkeits-Hyperaktivitätsstörung

Abstract

Methylphenidat (MPH) ist in Deutschland das Mittel der ersten Wahl in der medikamentösen Behandlung der Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS). Die Verordnungszahlen sind immer noch steigend, aktuell weniger im Kindesalter als vielmehr im Jugend- und Erwachsenenalter. Der genaue Wirkmechanismus des Medikaments ist unzureichend bekannt. Auf Grund des sympathomimetischen Effektes der Substanz auf das zentrale monoaminerge System werden auch kardiovaskuläre Auswirkungen immer wieder diskutiert. Wir untersuchten Verläufe von 104 Kindern, bei denen mehrere Elektrokardiogramme (EKG) und Blutdruckmessungen unter Stimulanzientherapie (Dauer 10 Wochen bis 5,5 Jahre) durchgeführt worden waren. Retrospektiv konnten Behandlungsverläufe von 93 Jungen und 11 Mädchen (Durchschnittsalter bei Behandlungsbeginn mit MPH 10 Jahre) erfasst werden, die im Zeitraum von Januar 2006 bis April 2009 in der Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie des Universitätsklinikums Ulm mit MPH behandelt wurden. Zur Bewertung der EKG-Parameter und der Herzfrequenz wurde eine Untergliederung in neun Altersklassen und als oberer und unterer Grenzwert die 2. und 98. Perzentile festgesetzt. Eine Einordnung der Blutdruckwerte wurde mit Hilfe der allgemein gültigen Klassifikation vorgenommen, bei welcher 3 Messungen in einem definierten Perzentilen-Bereich vorliegen müssen, um gegebenenfalls die Diagnose eines Bluthochdrucks zu stellen. Die Grenze zu den als hypertensiv einzustufenden Werten stellt die 95. Perzentile dar. Unter der Anwendung eines hierarchisch linearen Modells konnten die Blutdruckverläufe der Patienten in ihrer Gesamtheit betrachtet werden. Insgesamt gesehen konnte eine tendenzielle Verkürzung der EKG-Zeiten und bei einer kleinen Patientengruppe eine QT-Verlängerung, sowie eine Steigerung der Herzfrequenz festgestellt werden. 15 Kinder und Jugendliche zeigten bei drei und mehr Blutdruckmessungen Werte über der 95. Perzentile und somit einen Bluthochdruck. 4 (27%) dieser Kinder wiesen schon vor der Behandlung einen hypertensiven Wert auf. Bei den übrigen 11 (73%) lagen die Messungen erst ab der zweiten Messung oder später über dieser Grenze, diese Gruppe entwickelte die Hypertension somit unter Medikation. Die Blutdruckwerte der behandelten Kinder und Jugendlichen zeigten in der Summe eine signifikante Steigerung innerhalb des retrospektiv erfassten Zeitabschnittes, wobei die Patienten als Gesamtgruppe schon vor Therapiebeginn einen im Durchschnitt signifikant höheren systolischen und diastolischen Blutdruck im Vergleich zu den Durchschnittswerten der Allgemeinpopulation aufwiesen. Die tendenzielle Reduktion der EKG-Zeiten ist im Zusammenhang mit der Steigerung der Herzfrequenz als eine Steigerung der gesamten Herzaktivität zu sehen und spiegelt somit die generell sympathomimetische Wirkung des Medikaments wieder. Bei den Messungen der QTc-Zeit ist zusammenfassend festzustellen, dass hier neben einer Verkürzung nach Therapiebeginn bei einigen Patienten auch eine Verlängerung des Intervalls stattgefunden hat. Diese wurde als klinisch nicht signifikant eingestuft. Die QT-Verlängerung ist vermutlich auf die Einwirkung des Medikaments auf das katecholaminerge System zurückzuführen. Tatsächlich scheint ein Teil der Patienten mit ADHS der von uns untersuchten Stichprobe schon vor Stimulanzientherapie einen Blutdruck im oberen Normbereich gehabt zu haben (N=5), zwei Drittel der Gruppe mit Prähypertension bzw. Hypertension (N=12) entwickelten diese jedoch unter medikamentöser Behandlung der ADHS. In unseren Auswertungen wurde ein negativer Effekt von MPH auf den BMI (Body- Mass-Index) deutlich. Zusätzlich scheint ein synergistischer Effekt von erhöhtem Körpergewicht und Medikamentenwirkung auf den Blutdruck vorhanden. Der Einfluss der erhaltenen Dosis bleibt insgesamt unklar. Ein regelmäßiges kardiovaskuläres Monitoring, mit EKG-Aufzeichnungen und Blutdruckkontrollen, während einer Medikation mit Methylphenidat erscheint aus unserer Sicht angezeigt, da vor allem Patienten mit individuell erhöhtem Risiko identifiziert werden müssen.