Roboter-assistierte Multiport- versus Single-Site-Cholezystektomie mit dem da Vinci Xi® Roboter - eine retrospektive Analyse

Abstract

Einleitung: Benigne Erkrankungen der Gallenblase wie die Cholezystolithiasis oder die Cholezystitis sind häufige Erkrankungen. Die Cholezystolithiasis tritt in westlichen Ländern mit einer Prävalenz von 15 – 20 % auf. Die häufigste Komplikation der Cholezystolithiasis ist die Cholezystitis. Die Cholezystektomie (CCE) ist Therapie der Wahl bei der symptomatischen unkomplizierten Cholezystolithiasis. Die Therapieziele der CCE bestehen in der Vermeidung erneuter Schmerzepisoden und Komplikationen der Cholezystolithiasis. Gemäß aktueller S3-Leitlinie wird die CCE als laparoskopische Operation in Multiport-Technik (laparoscopic multiport cholecystectomy, MPLC) unter Verwendung von vier Trokaren empfohlen. Bestrebungen zu einem noch besseren kosmetischen Ergebnis sowie einem weiter reduzierten Zugangstrauma gegenüber der MPLC führten zur Entwicklung der Single-Incision Laparoscopic Cholecystectomy (SILC). Der Wunsch nach immer neueren Operationstechniken mit Optimierungen durch Roboter, wurde durch die Zulassung des da Vinci Roboters (Intuitive Surgical, Sunnyvale, California, USA) im Jahr 2000 erfüllt. Bei der Roboter-assistierten Operation kann zwischen der Multiport-Technik unter Verwendung von 5 Trokaren und der Single-Site-Technik mit einem 5-Lumen-Port unterschieden werden. Ziel dieser Arbeit ist es, den Stellenwert beider Roboter-assistierter Operationen für die CCE zu bewerten und die Patientensicherheit zu evaluieren. Außerdem sollen in dieser Studie erstmalig die RMPC und RSSC bei erwachsenen Patienten in direkter Gegenüberstellung analysiert werden. Methoden: Es handelt sich um eine retrospektive Single-Center-Untersuchung am Bundeswehrkrankenhaus Ulm mit Einschluss aller Patienten, die im Zeitraum Oktober 2015 – Dezember 2018 operiert wurden. Alle Operationen erfolgten mit dem da Vinci Xi®-Chirurgiesystem (Firma Intuitive Surgical, Sunnyvale, California, 2014). Die Patientenakten wurden auf demographische Daten und Patientencharakteristika, intraoperative Daten sowie postoperative Daten untersucht. Zudem wurden alle Patienten mittels standardisierten Fragebogens zur Evaluation der langfristigen Patientenzufriedenheit nachbefragt. Der Gruppe 1 gehörten alle Patienten an, bei denen eine Robotic Multiport Cholecystectomy (RMPC) erfolgte (n = 111 Patienten). Der Gruppe 2 gehörten alle Patienten an, bei welchen eine Robotic Single-Site Cholecystectomy (RSSC) durchgeführt wurde (n = 31 Patienten). Die Gesamtfallzahl der in die Studie aufgenommenen Patienten betrug somit 142. Ergebnisse: Die Patientengruppen unterschieden sich in der Altersverteilung sowie im BMI signifikant voneinander. Die Patienten der RSSC-Gruppe waren im Durchschnitt jünger und hatten einen niedrigeren BMI als die Patienten der RMPC-Gruppe (Mittelwerte: Alter: RMPC 54,2 versus RSSC 44,5 Jahre, p = 0,007; BMI: RMPC 28,1 versus RSSC 25,2, p = 0,004). Die Schnitt-Naht-Zeit sowie die Konsolenzeit waren in der RSSC-Gruppe signifikant länger als in der RMPC-Gruppe (Mittelwerte: Schnitt-Naht-Zeit: RMPC 69,9 versus RSSC 84,9 Minuten, p = 0,007; Konsolenzeit: RMPC 30 versus RSSC 42,2 Minuten, p = 0,010). In der RMPC-Gruppe erfolgte signifikant häufiger eine intraoperative Drainageeinlage als in der RSSC-Gruppe (RMPC 46,8 versus RSSC 12,9 %, p = 0,001). Patienten der RSSC-Gruppe hatten am 3. postoperativen Tag signifikant stärkere Schmerzen als Patienten der RMPC-Gruppe (RMPC 0,4 versus RSSC 1,3 Numeric Rating Scale, p = 0,026). Postoperativ kam es in der RSSC-Gruppe signifikant häufiger zu Wundinfektionen (RMPC 3,6 versus RSSC 16,6, p = 0,024), Re-Operationen (RMPC 0 versus RSSC 9,7 %, p = 0,010) und Komplikationen gemäß Clavien-Dindo Klassifikation (RMPC 9,9 versus RSSC 29 %, p = 0,016) als in der RMPC-Gruppe. In keiner der beiden Gruppen kam es zur Verletzung des Hauptgallengangs oder der Arteria hepatica dextra. Die Evaluation des postoperativen Langzeitverlaufs basierte auf der Auswertung eines Fragebogens, bei welchem die Rückantwort-Quote bei 47,2 % lag. Postoperative Komplikationen sowie Notfallversorgungen nach der Entlassung aufgrund von Komplikationen wurden von Patienten der RSSC-Gruppe signifikant häufiger angegeben (Komplikationen: RMPC 11,3 versus RSSC 35,7 %, p = 0,043; Notfallversorgungen: RMPC 5,7 versus RSSC 28,6 %, p = 0,030). Bei der Dauer der Arbeitsunfähigkeit zeigte sich ein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen (Mittelwerte: RMPC 10,7 versus RSSC 26,5 Tage, p = 0,040). Zusammenfassung: Zusammenfassend bestätigt die hier vorliegende Arbeit die Aussage vieler Autoren, dass bei der Roboter-assistierten CCE, auch bei Patientenkollektiven mit abdominalen Voroperationen sowie im Notfalleingriff, eine hohe Patientensicherheit gewährleistet ist. Im direkten Vergleich beider Techniken zeigten sich bei der RSSC eine signifikant höhere Wundinfektionsrate, Komplikationsrate sowie stärkere postoperative Schmerzen bei ähnlicher Patientenzufriedenheit gegenüber der RMPC. Somit sollte die RSSC nicht als Verfahren der Wahl zur CCE eingesetzt werden.