Prävention thermoenergieassoziierter Komplikationen der Kryopulmonalvenenisolation zur Ablation von Vorhofflimmern – ist weniger mehr?

Abstract

Die Kryopulmonalvenenisolation hat sich im klinischen Alltag als eine effektive Therapie für Patienten mit symptomatischem Vorhofflimmern etabliert. Da bereits gezeigt werden konnte, dass sich durch eine frühe Rhythmuskontrolle nicht nur eine Symptom-, sondern auch eine Prognoseverbesserung gegenüber einer frequenzkontrollierenden Therapie erreichen lässt, stellt die Kryopulmonalvenenisolation möglicherweise zukünftig die Therapie der Wahl für eine steigende Anzahl von Vorhofflimmer-Patienten dar. Obwohl die prozedurale Sicherheit der Kryopulmonalvenenisolation bereits deutlich gesteigert werden konnte, erleiden doch einige Patienten schwere und mitunter, wenn auch sehr selten, tödliche Komplikationen. Besonders Komplikationen, die vermutlich aufgrund einer direkten thermischen Schädigung entstehen, könnten durch die einfache Maßnahme einer Dosisreduktion der Kälteenergie vermieden werden. Das time-to-isolation (TTI) titrierte Ablationsprotokoll des Universitätsklinikums Ulm zeichnete sich bereits gegenüber einer konventionellen Ablationsstrategie durch eine deutliche Dosisreduktion bei vergleichbarer klinischer Effektivität aus. Ziel der vorliegenden klinischen Studie war es herauszufinden, ob sich die Rate potenziell thermoenergieassoziierter Sicherheitsendpunkte sowie Komplikationen durch den Einsatz einer TTI-dosierten gegenüber einer konventionell-dosierten Kryopulmonalvenenisolation verringern lässt. Als primärere Studienendpunkt wurde die Rate prozeduraler Sicherheitsendpunkte untersucht, welche in der Literatur als Surrogat-Parameter thermischer Gewebeschädigungen beschrieben werden. Dabei handelte es sich um die prozedurale Phrenicusparese, das Unterschreiten einer minimalen ösophagealen Temperatur von 15°C beziehungsweise von 20°C, sowie das Unterschreiten einer Kryoballon-Temperatur von -60°C. Hierbei ließ sich erstmals für das TTI-dosierte Ablationsprotokoll des Universitätsklinikums Ulm gegenüber einer konventionellen Ablationsstrategie eine signifikante Reduktion der kombinierten prozeduralen Rate aller Sicherheitsendpunktrate der TTI-titrierten (8,8 %) gegenüber der konventionell dosierten Ablation (3,6 %) nachweisen (p<0,001). Als sekundärer Studienendpunkt wurde die Rate thermoenergieassoziierter Komplikationen untersucht. Als thermoenergieassoziierte Komplikationen wurde die 54 transiente und persistierende Parese des Nervus phrenicus, die atrioösophageale Fistel, sowie das Ereignis von Hämoptysen klinisch nachverfolgt. Es konnte gezeigt werden, dass Patienten nach einer dosisreduzierten TTI-titrierten Ablation (5,4 %) signifikant seltener von einer transienten Parese des Nervus Phrenicus betroffen waren als Patienten infolge einer dosisintensiven konventionellen Ablation (13,8 %; p<0,001). Für die persistierende Parese des Nervus phrenicus zeigte sich zusätzlich ein statistischer Trend hin zu einer geringeren Komplikationsrate der Patienten nach einer TTI-dosierten (0,8 %) gegenüber einer konventionell-dosierten Ablation (2,9 %; p=0,05). Eine atrioösophageale Fistel oder Hämoptysen wurden im Rahmen der klinischen Nachverfolgungszeit nicht beobachtet. Insgesamt liefert das Ergebnis dieser klinischen Studie erstmals einen starken klinischen Hinweis dafür, dass sich Vorhofflimmern durch die dosisreduzierte TTI-titrierte Ablationsstrategie des Universitätsklinikums Ulm nicht nur effektiv, sondern im Vergleich zu einer konventionellen Ablationsstrategie, auch mit einer verbesserten prozeduralen Sicherheit behandeln lässt.