Validierung eines diagnostischen Algorithmus zur Identifizierung Malignom-assoziierter ischämischer Schlaganfälle

Abstract

Basierend auf einer Vorstudie mit der Entwicklung eines multiplen Modells zur Identifizierung Tumor-assoziierter ischämischer Schlaganfälle, wurde mit dieser Arbeit eine retrospektive Fall-Kontrollstudie durchgeführt, welche die Ergebnisse dieser Erststudie in einer neuen Population prüfen und validieren sollte. Hierzu wurden Daten von n=2038 Patienten betrachtet, welche mit der Diagnose eines ischämischen Schlaganfalls in der Neurologischen Universitätsklinik Ulm (RKU) aufgenommen worden sind. Zur Auswertung stand letztlich eine Studienpopulation von n=1615 Patienten zur Verfügung, welche sich in eine Fallpopulation mit 60 (3,7%) an einem Tumor erkrankten Patienten und eine Kontrollpopulation mit 1555 (96,3%) Patienten ohne maligne Erkrankung aufteilte. Mithilfe der klinischen Daten sowie kernspintomographischen und laborchemischen Befunden wurde ein Datensatz generiert, welcher eine ausführliche Prüfung zahlreicher Merkmale auf ihre Signifikanz in Hinblick auf Tumor-assoziierte Schlaganfällen zuließ. So zeigte die genauere Betrachtung der Tumortypen eine auffällige Präsenz von Lungen-, Magen-Darm-, Pankreas- und Geschlechtstumoren, welche eine herausragende Rolle in Zusammenhang mit der Entstehung ischämischer Erkrankungen zu besitzen scheinen. Besonders Tumoren des Bronchialsystems, die sich zum Zeitpunkt des Schlaganfalls bereits zumeist in einem fortgeschrittenen Stadium mit Organmetastasierung zeigten, sind in diesem Zusammenhang bedeutend. In Bezug auf die klinischen Parameter NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) und Mortalität wird deutlich, dass sich Tumoren negativ auf den Gesundheitsverlauf von Schlaganfallpatienten auswirken bzw. häufiger zum Tod führen. Die klinischen Auswirkungen eines Schlaganfalls bei einer aktiven malignen Grunderkrankung scheinen also stärker. Im Vordergrund der vorliegenden Arbeit stand die Überprüfung der in der Erststudie identifizierten Parameter „Anzahl der betroffenen Gefäßterritorien“, CRP (C- reaktives Protein), LDH (Laktatdehydrogenase) und Granulozyten und die Frage, ob der aus diesen 4 Parametern generierte diagnostische Algorithmus im entsprechend entwickelten Regressionsmodell in einer neuen Population erfolgreich anwendbar ist. Für alle vier Parameter konnte eine deutliche Signifikanz erreicht werden, wobei die Merkmale LDH und Granulozyten im multiplen Modell sichtbar an Signifikanz verloren haben. Schließlich konnte für diese Konstellation bei einem Schwellenwert von 0,5 eine Sensitivität von 0,750 und eine Spezifität von 0,633 erreicht werden. Die Werte sind für eine Validierungsstudie und ein Screening-Tool dieser Form als zufriedenstellendes Ergebnis zu werten. Die Validierung des diagnostischen Algorithmus mithilfe dieser vier Parameter kann somit als erfolgreich betrachtet werden. In Bezug auf mögliche kernspintomographische Muster wurde gezeigt, dass sich Tumor-assoziierte Ischämien signifikant häufiger in mehreren arteriellen Stromgebieten darstellen, in einem einzigen Stromgebiet häufiger disseminierte Läsionen verursachen und öfter mehrzeitig auftreten. Die Merkmale „ein Territorium, multilokulär“ und „mehrzeitig“ spielen damit eine bedeutende Rolle bei der Untersuchung von ischämischen Schlaganfällen mit maligner Ätiologie. Am Ende konnten diese Parameter jedoch zu keiner Besserung des multiplen Modells beitragen, welches in seiner ursprünglichen Form mit einem AUC (Area Under the Curve) -Wert von 0,7966 (95% Konfidenzintervall: 0,7358-0,8573) die stärkste Konstellation zeigte. Auch eine andere Optimierungsstrategie in Sinne der Identifikation möglicher alternativer Einflussfaktoren in Form von Nebenerkrankungen, die zu falsch positiven Ergebnissen führen könnten, war erfolglos. Trotz einiger Limitierungen konnte mit der außergewöhnlichen Fallzahl eine durchaus repräsentative Validierungsstudie i.S. einer Ergebnisprüfung der Erststudie durchgeführt werden. Es konnte eine noch nicht gänzlich verstandene Assoziation der beiden Erkrankungen Krebs und Schlaganfall näher beleuchtet und verschiedene Charakteristika einer Schlaganfallpopulation geprüft werden, welche sich in ihrem Muster deutlich von anderen Schlaganfällen unterscheidet. Die vorliegende Studie konnte somit zu einem Fortschritt in dem Verständnis dieses Zusammenhangs und dem Umgang mit Patienten mit schweren, multiplen Schlaganfällen in Hinblick auf ein mögliches Vorliegen okkulter Malignome beitragen.