Management des Malignen Melanoms und des Merkelzell-Karzinoms im Kopf-Hals-Bereich : Einfluss der Wächterlymphknoten-Biopsie

Abstract

Sowohl das kutane maligne Melanom (MM) als auch das Merkelzell-Karzinom (MZK) stellen hochaggressive Hauttumoren dar, welche u.a. durch eine frühzeitige Metastasierung charakterisiert sind. Die primäre Therapie ist chirurgisch und für das MM durch eine S3-Leitlinie geregelt. Im klinischen Alltag ist jedoch der Nutzen und die Praktikabilität der Wächterlymphknoten-Biopsie („Sentinel-Lymph-Node-Biopsy“, engl.; kurz SLNB) im Vergleich zur primären elektiven Neck Dissection (ND) im Kopf-Hals-Bereich nicht abschließend geklärt. In der vorliegenden retrospektiven monozentrischen Studie (Jahre 2006-2016) wurde das klinische Management beider Tumorentitäten untersucht. In die Studie gingen verschiedene klinische Parameter ein, die einen möglichen prognostischen Effekt auf das rezidivfreie und das Gesamtüberleben haben könnten. Ein besonderes Augenmerk wurde hierbei auf den Einfluss der SLNB gelegt. Das Patientenkollektiv umfasste 86 Patienten mit einer medianen Nachbeobachtungszeit von 20 Monaten. Es wurden bei 57/86 Patienten eine SLNB durchgeführt. Bei 29/86 wurde keine Indikation zur Biopsie gestellt bzw. sie wurde abgelehnt oder es wurde initial eine ND durchgeführt. Bei einer Gesamt-Detektionsrate von 89,5% (MM: 91,7%; MZK: 77,8%) und einer Falsch-Negativ-Rate von 25% (MM/MZK: 25%) ergaben sich 39/57 negative und 12/57 positive Biopsien. Die Gesamt-Sensitivität betrug 75% (MM/MZK: 75%), der totale negativ-prädikative-Wert 89,5% (MM: 91,2%; MZK: 75%). 11/39 der positiven SLN-Patienten erhielten zweizeitig eine ND und in 3/11 (27%) konnten weitere Metastasen nachgewiesen werden. 16 Patienten erhielten eine elektive ND (ohne vorherige SLNB) mit histologischem Metastasennachweis in 6/16 Fällen (37,5%). In 4/6 (66,7%) der Fälle, in denen die SLNB zu keinem Ergebnis führte, traten Rezidive auf. Die Gesamt-Rezidivrate im untersuchten Patientenkollektiv betrug 26,7%. Hinsichtlich der rezidivfreien Überlebensrate ergab sich für das MM ein Trend für eine schlechtere Prognose nach positiver SLNB. Die rezidivfreie 3-Jahresüberlebensrate belief sich für positive Biopsien auf 22,2% und für negative auf 74,3%. Dies wurde durch die Analyse der zeitlichen Durchführung der ND bestärkt, indem die zweizeitige ND deutlich niedrigere Überlebensraten aufwies. Dieser Effekt war für das MZK nicht reproduzierbar. Allerdings ergaben sich sowohl für das MM als auch für das MZK schlechtere Überlebensraten für Patienten ohne SLNB. Diese beliefen sich beim MM nach 5 Jahren auf 57,9% (ohne SLNB) und 74,3% (negative SLNB), für das MZK nach 1 Jahr auf 33,3% (ohne SLNB) und 75,0% (negative SLNB). Als einziger relevanter prognostischer Faktor für die rezidivfreie Überlebenszeit des MM stellte sich der chirurgisch erreichte Sicherheitsabstand heraus. Eine gute lokale Kontrolle lässt sich auch bei T3/T4-Tumoren durch kleinere Resektionsränder (<2cm) erreichen. Bezogen auf die Gesamtüberlebensrate konnte hinsichtlich der SLNB kein prognostischer Effekt einer positiven Biopsie nachgewiesen werden. Für das MM ergaben sich für pT1/pT2-Tumoren bessere 5-Jahres-Überlebensraten (96,2%) als für pT3/pT4 (68,2%). Eine Auswertung der Stadien des MZK war aufgrund der Datenlage (n=10) nicht möglich. Die klinische Anwendung der SLNB bleibt trotz einiger Vorteile weiterhin mit einigen Fallstricken behaftet (Falsch negative Biopsie, fehlendes Lymphknotengewebe). Aufgrund des interdisziplinären Vorgehens und der Risiken falsch negativer SNLB sollte die Anwendung der Technik Tumorzentren vorbehalten bleiben. Insbesondere im Kopf-Hals-Bereich bedarf es aufgrund fehlender Langzeitdaten und unzureichender Fallzahlen (insbesondere MZK) weiterer multizentrischer Studien.