Prospektive Kohortenstudie zur Erfassung und Evaluation von febriler Neutropenie, Infektherden und antimikrobieller Therapie bei Patienten mit Lymphomen

Abstract

Maligne Lymphome sind Neoplasien des lymphatischen Systems und lassen sich nach Ursprung und Histologie in Morbus Hodgkin (HD), Non-Hodgkin-Lymphome (NHL) und das Multiple Myelom (MM) unterscheiden. Der gesundheitliche und gesellschaftliche Stellenwert von Untersuchungen zu diesen Erkrankungen ist als hoch anzusehen, da im Jahr 2012 in Deutschland insgesamt etwa 24570 Menschen an diesen erkrankt sind. Therapien für maligne Lymphome sind multimodal, abhängig von Krankheitsausprägung und Stadium und umfassen unter anderem Chemotherapien, Stammzelltransplantation und Immuntherapien. Diese Therapien gehen mit häufig auftretenden Nebenwirkungen einher, unter anderem Myelosupression und Myelotoxizität, konsekutiv kann es zu febriler Neutropenie (FN) mit potentiell lebensbedrohlichen Infektionen kommen. Ziel dieser Arbeit war unter anderem die systematische Erfassung von Aufenthalten an HD, NHL und MM erkrankten Patienten, in denen es zu mindestens einer chemotherapie-induzierten Leukopeniephase gekommen ist. Als weiteres Ziel erfolgte in diesem Rahmen eine Auswertung der Episoden febriler Neutropenie mit Beurteilung der Infektherde, auslösenden Erreger und Therapien. Im Zeitraum von 01.05.2012 bis 31.12.2013 konnten 203 stationäre Aufenthalte von 130 Patienten erfasst werden, die für die vorliegende Arbeit relevant sind. In 97 der 203 Aufenthalte kam es zu febriler Neutropenie (47,8 % aller Aufenthalte). In 63 Aufenthalten konnten ein oder mehrere Infektherde diagnostiziert werden, das sind 65 % der Aufenthalte mit Fieber. In 35 % der Fälle kam es zu „Fever of unknown origin“. Mikrobiologische Nachweise gelangen in 49 der 97 Aufenthalte mit Fieber, das entspricht 50,5 %. Zur weiteren Auswertung erfolgte die Unterteilung der erfassten Aufenthalte nach jeweils verabreichter Chemotherapie in vier Gruppen: Primär-/Salvagetherapie (Gruppe 1), Chemotherapie zur Stammzellmobilisation (Gruppe 2), Konditionierung vor autologer Stammzelltransplantation (Gruppe 3) und Konditionierung vor allogener Stammzelltransplantation (Gruppe 4). In den Subgruppenanalysen konnte gezeigt werden, dass in Gruppe 1 anteilig mehr Infektionsherde ausgemacht werden konnten als in den anderen Gruppen. Ebenso konnten signifikant mehr Katheterinfektionen in Gruppe 4 nachgewiesen werden als in den anderen Gruppen. Die Leukopeniephasen in Gruppe 3 und 4 dauerten signifikant länger als in Gruppe 1 und 2. Die Patienten in Gruppe 2 hatten signifikant weniger Fieber als Gruppe 1 und Gruppe 3. Die Fieberepisoden setzten in Gruppe 4 signifikant später ein als in Gruppe 1 und Gruppe 2, in Gruppe 3 später als in Gruppe 1. Die stationären Aufenthalte in Gruppe 1 sind länger als in Gruppe 2, in Gruppe 4 länger als in Gruppe 2 und 3. Gruppenspezifische Unterschiede in den Nachweisen grampositiver und gramnegativer Bakterien konnten nicht nachgewiesen werden. Infektherde konnten in 63 von 97 Fällen mit Fieber nachgewiesen werden (65 %), mikrobiologische Nachweise gelangen in 49 von 97 Fällen (50,5 %). Diese Werte liegen höher als in vergleichbaren wissenschaftlichen Veröffentlichungen, möglicherweise bedingt durch unterschiedliche Definitionen der mikrobiologischen und klinischen Infektionsnachweise. Im untersuchten Patientenkollektiv konnten mehr grampositive als gramnegative Erreger nachgewiesen werden, unabhängig der Gruppenzugehörigkeit. Eine mögliche Ursache für das Überwiegen der grampositiven Erreger kann der Einsatz von Ciprofloxacin als prophylaktisches Antibiotikum mit konsekutiver Selektionierung sein. In Gruppe 1 konnten in 80 % der Episoden einer FN Infektionsherde bestimmt werden, möglicherweise durch Selektionierung hin zu kränkeren Patienten mit entsprechend höherer Vorsicht und großzügiger Diagnostik. Die häufig nachweisbaren Katheterinfektionen in Gruppe 4 sind ebenfalls aufgrund früh einsetzender Diagnostik und Therapie zu werten. Das in Gruppe 2 weniger Infektionen und eine kürzere Leukopeniedauer gezeigt werden konnten, wird im Rahmen einer G-CSF-Nutzung gewertet. In einer vergleichbaren Kohorte von Patienten mit akuter myeloischer Leukämie konnte eine Verschiebung von nachweisbaren grampositiven zu gramnegativen Bakterien bei kürzerer Leukopeniedauer gezeigt werden. Die Untersuchungen der vorliegenden Arbeiten zeigten das nicht. Studien wie diese sind geeignet, vergleichbare Ergebnisse zu generieren. Weitere Untersuchungen zu prophylaktisch eingesetzten Antiinfektiva sollten erfolgen, zwecks besserer Vergleichbarkeit sollten möglichst standardisierte Definitionen Anwendung finden, die auch im klinischen Alltag umsetzbar sind.