Vergleich zweier Lokalanästhetika-Volumina für die distale laterale Nervus ischiadicus Blockade

Abstract

Im Rahmen operativer Eingriffe im Bereich der unteren Extremität verspüren Patienten häufig Schmerzen von hoher Intensität. Derzeit werden vermehrt regionale Nervenblockadeverfahren alleine oder in Kombination mit einer Allgemeinanästhesie zur Narkose sowie zur postoperativen Schmerztherapie angewandt. In der vorliegenden Studie wurde zunächst die Anwendung zweier verschieden großer Bolusvolumina Ropivacain 0,5% (40 ml versus 20 ml) zur Ischiadicusblockade über einen distalen lateralen Zugang bezüglich Anschlagszeit und Effektivität verglichen. In einem zweiten Schritt wurde die postoperative Schmerztherapie über einen distalen lateralen Ischiadicuskatheter bezüglich Schmerzintensität und Patientenzufriedenheit untersucht. Insgesamt wurden 40 Patienten, welche sich einer Operation an der unteren Extremität unterziehen mussten, randomisiert in zwei Gruppen zu je 20 Teilnehmern, in die Studie aufgenommen. Die Punktion erfolgte in Rückenlage von lateral, eine Patientenhandbreite proximal des oberen Patellarandes knapp ventral der Sehne des Caput longum des Musculus biceps femoris. Dieser distal laterale Zugangsweg erforderte keine für den Patienten eventuell schmerzhafte Umlagerung. Zur Lokalisierung des Nervs wurde ein Nervenstimulator angewandt. Bei keinem Studienteilnehmer kam es zu einer Komplikation. In der vorliegenden Studie zeigte sich bei der Anwendung der zu vergleichenden Bolusvolumina Ropivacain 0,5% (40 ml versus 20 ml) kein signifikanter Unterschied bezüglich der Anschlagszeit und Blockadeffektivität. Als wichtigster Parameter zur Beurteilung der intraoperativen Blockadequalität wurde der zusätzliche Bedarf an kurzwirksamen Opiaten beobachtet. In beiden Gruppen wurde jeweils bei lediglich zwei Patienten eine zusätzliche Gabe von Opioiden über die während der Narkoseinduktion verabreichte Menge hinaus notwendig. Die Ergebnisse zeigen, dass im Vergleich zu den in der Literatur beschriebenen proximalen Zugängen bei einem distalen Zugang eine längere Anschlagszeit bis zur Blockade benötigt wird. Ein etwas größerer Zeitaufwand bei einem distalen Zugang lässt sich durch ein geringeres periprozedurales Risiko rechtfertigen. Zudem besteht die Möglichkeit durch die Wahl eines kurzwirksameren Anästhetikums die Anschlagszeit zu verkürzen. Da die vorliegenden Ergebnisse zur distalen lateralen Ischiadicusblockade bezüglich der Anwendung von Ropivacain 5% (40 ml versus 20 ml) keine signifikanten Unterschiede zeigen, erscheint die einmalige Bolusgabe von 20 ml Ropivacain 0,5% ausreichend, insbesondere da durch ein höheres Volumen die Wahrscheinlichkeit des Auftretens möglicher systemischer Nebenwirkungen steigt. Die Ergebnisse der vorliegenden Studie sind nur für die Anwendung von Ropivacain 0,5% gültig und nicht auf andere Konzentrationen oder Anästhetika übertragbar. Desweiteren wurde die Nervenblockade bei allen Patienten mit einer Allgemeinanästhesie kombiniert. In neueren Studien wurde das ultraschallgesteuerte Aufsuchen des Nervus ischiadicus beschrieben. Damit kann der Nerv genauer lokalisiert und eine optimalere Annäherung der Injektionsnadel an den Nerv erreicht werden, sodass noch kleinere Anästhetikavolumina ausreichend sind. In einem zweiten Schritt konnte gezeigt werden, dass die Anwendung einer Kathetertechnik über den distalen lateralen Zugang eine gute Analgesie in der frühen und späten postoperativen Phase ermöglichen kann. Die Patienten erhielten als kontinuierliche Basisinfusion Ropivacain 0,2% 5 ml/h. Zusätzlich konnten die Studienteilnehmer selbstständig bei Bedarf über eine patientenkontrollierte Schmerzpumpe einen Bolus von je 3 ml alle 15 Minuten injizieren. Die postoperative Schmerzintensität wurde von den Studienteilnehmern stets als gering angegeben. Eine zusätzliche Gabe von systemisch wirkenden Opioiden oder nichtsteroidalen Antiphlogistika war nicht erforderlich. In der Literatur wurde beschrieben, dass zur postoperativen Schmerztherapie eine Kombination aus Basisinfusion mit patientenkontrollierter Bolusgabe einer alleinigen Bolusgabe oder Basisinfusion überlegen ist. Für größere Volumina wurde häufiger das Auftreten von Taubheitsgefühlen im Bein beschrieben. Eine alleinige Bolustherapie dagegen führte zu höheren Schmerzen. Die Ergebnisse der vorliegenden Studie bezüglich der postoperativen Schmerztherapie sind nur für die Anwendung von Ropivacain 0,2% gültig. Daher sind weitere Untersuchungen zur Optimierung der Basisinfusionsrate, der Bolusgröße und Bolushäufigkeit sowie über alternative Lokalanästhetika und Konzentrationen erforderlich.